پورتال نمایندگی

نام و نام خانوادگی *

کد ملی *

تلفن همراه *

تلفن ثابت

نام شرکت/فروشگاه *

شهر *

آدرس پستی *

کد پستی ۱۰ رقمی *

شرح فعالیت *

تصویر شرکت یا فروشگاه (اول) *

تصویر شرکت یا فروشگاه (دوم)

آپلود تصویر جواز کسب *

آپلود تصویر کارت ملی (پشت و رو) *